ชื่อ และ นามสกุล:

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้์:

อีเมล์:

ที่อยู่สำหรับจัดส่ง:

ใบสั่งซื้อเลขที่:

จำนวนเงินที่โอน (บาท):
วันที่โอน (วัน/เดือน/ปี):

เวลาที่โอน :

ชื่อธนาคารและหมายเลขบัญชีปลายทางที่โอนมา:

สลิปโอนเงิน:

หมายเหตุ (อื่นๆ เกี่ยวกับการโอนเงิน)::